一、基底细胞癌的病理亚型1.浅表性2.瘤状3.小结节性4.硬化性或促结缔组织增生性5.渗透性6.有色的7.混合性的8.基底鳞状细胞不同的病理亚型意味着不同的预后和不同的治疗选择二、治疗1.局部治疗1)冷冻疗法:小的浅表基底细胞癌2)咪喹莫特:病理证实非头面部的小于2cm的基底细胞癌3)5FU:非头面部的小于2cm的基底细胞癌2.口服Vismodegib(由瑞士罗氏制药开发的首个口服的、具有高选择性的Hedgehog信号通路小分子抑制剂):局部晚期和转移性的基底细胞癌;为减轻变形的程度,在外科手术前使用的新的辅助疗法。3.光动力疗法:多个浅表的和薄的瘤状的基底细胞癌4.放疗:原发的不愿或不能外科手术的基底细胞癌;病理证实手术切缘阳性的辅助疗法三、治疗程序1.标准切除:手术治疗,适用于所有类型和所有区域的基底细胞癌,除了最明确利益的没有侵润的在非危险区域的原发基底细胞癌2.Mohs 显微外科手术(金标准):选择性应用—原发的面部硬化性或侵润性的基底细胞癌;复发的基底细胞癌;任何高危区域的基底细胞癌3.电干燥发和刮除术:在低危险区域的非侵润的小于3cm的基底细胞癌;不能或不愿手术的基底细胞癌BCC4.脉冲染料激光:(PDL)595nm浅表性或瘤样的小于1.5cm的基底细胞癌四、病理分级1.Clark level上世纪60年代,是一个结合Breslow depth 评价色素性皮肤肿瘤的解刨侵润程度的分级系统,早期被AJCC引用于色素性皮肤肿瘤的评判,越高的分级意味着越差的预后。随着进一步的研究的深入,这个分级方法很少再被使用,而Breslow 's depth被更多的应用,到2010年的AJCC中,这个分级仅在非常薄的(breslow depth<1mm)色素性肿瘤中使用。Level1:肿瘤局限于上皮(原位癌)Level2:侵润至真皮乳头层Level3:侵润到真皮乳头层和网状层交界处Level4:侵润至真皮网状层Level5:侵润至皮下脂肪2.Breslow 's depth分级深度Ⅰ≤0.75mmⅡ0.76-1.50mmⅢ1.51-2.25mmⅣ2.26-3.00mmⅤ﹥3.0mm五、皮肤基底细胞癌的AJCC的TNM分级皮肤基底细胞癌的AJCC的TNM分级(除眼睑、女阴和阴茎)10.3版分级肿瘤(T0-4)淋巴结(N0-3)转移(M0-1)0无无无Is原位癌(局限于表皮)1最大径≤2cm和≤1个高危特征*同侧1个直径≤3cm有远处转移2最大径﹥2cm或任何大小的≥2个高危特征的(a)同侧1个淋巴结直径﹥3cm但≤6cm(b)﹥1个淋巴结,直径≤6cm(c)双层或对侧直径≤6cm3任意大小肿瘤+淋巴结转移或面部骨侵润直径﹥6cm4肿瘤侵润到其它骨或进入颅骨*高危特征包括:深度﹥2mm;侵入真皮层或皮下;嗜神经侵润;耳部或无发的唇部肿瘤,低分化或未分化肿瘤
鼻面部的外伤在国内有增加的趋势,这与国内逐步进入汽车社会,车祸绝对数增加有关。同时暴力伤害、工伤事故也是重要原因。鼻面部的外伤有一部分属于鼻眶筛的骨折,这类骨折不仅严重影响鼻面部的美容,同时会伤及颅脑
1. 鼻部受伤后,患者该如何处置?答:鼻部受伤后,有两种情况:(1)鼻部皮肤有伤口,伴有出血,我们称之为开放性外伤,这时需要局部压迫伤口,减少伤口出血,就近入院,急诊清创缝合伤口。(2)鼻部皮肤无伤口,仅有局部疼痛或伴有鼻腔出血,我们称之为闭合性外伤,此时,需要使伤者保持平静,用冷水毛巾敷着鼻部受伤部位,当然有冰块更好。然后再去医院就诊,摄片检查鼻骨以及周围的面中部骨组织有无闭合性的骨折发生。2. 检查发现骨折了,是否需要手术?答:骨折一般有移位和没有移位之分,如果骨折移位明显,而此时鼻面部外观有畸形,伴有通气障碍,这部分患者需要尽快手术;有移位,外观有改变,但通气情况不受影响,患者对外观没有要求,可以不手术,骨折的部位会自行错位愈合,反之需要手术来改善外观;骨组织无移位,通气功能无障碍,则没有必要手术。3. 鼻部受伤了,自己感觉不严重,暂时没有时间到院就诊,自己需要注意的问题有哪些?答:鼻部受伤后,24小时至48小时,鼻部应该冷敷,二至三小时一次,每次20分钟,目的是减少局部的皮内出血和肿胀。48小时后改用热敷,目的是消肿。如果三天后鼻部肿胀不明显,局部无压痛,这种一般就是软组织的挫伤,不需要进一步就诊处理;如果三天后肿胀仍较明显,特别是鼻部外观有改变,局部有压痛,需要安排时间就诊,以便及时进一步检查和治疗。4. 鼻骨骨折后手术治疗的情况如何?答:鼻骨骨折,如果影像学检查有明显移位伴有外鼻偏斜改变的,一般需要手术。以往采用闭合性的鼻骨手法复位手术,但经过目前的观察,这种方法仅适合一般比较轻微的骨折患者,对粉碎性骨折或伴有上颌骨骨折,中隔骨折的患者,达不到理想的手术效果。所以,目前我们采用鼻腔内的开放性手术,这样才能治疗临床上目前多见的比较严重的鼻面部骨折。5. 鼻骨骨折的最佳治疗时间是怎么样的?答:鼻骨骨折以往一般建议患者消肿后,二周内采用闭合性手术复位,因为骨折二周以后行闭合复位很困难,可见当时认为的最佳治疗时间很有限。但现在,随着影像技术的进步,在肿胀期通过CT技术,仍能正确判断骨折的情况,不需待肿胀消退后再手术。因此,手术干预的时间从受伤后就能进行,采用鼻腔内软骨间或鼻前庭切口开放性手术,一般二月内的骨折均能有效复位,达到理想的功能和形态的重建。虽然两个月以后的骨折也能手术治疗,只是越早手术,患者痛苦越少,手术疗效越高。
原发性甲状腺乳头状癌伴鳞状细胞癌罕见,而以气急、进食障碍为首发症状的此类癌肿更为罕见。我院收治1例,结合文献复习,报告如下。1.临床资料:1.1一般资料:患者,女性,69岁,主诉突发气急,呼吸困难,并伴有进食障碍-------。曾在外院拟“急性支气管炎,心衰”,治疗两周无好转,转来我院。外院颈部B超提示甲状腺多发性小结节影,入院CT检查,见右侧甲状腺囊性占位,最大处直径约6cm,向后内压迫气管达5cm,气管受压,最窄处呈10×3mm的月牙状,见图-1。气管切开后,心肺功能明显改善。1.2治疗经过:先在全麻下行低位气管切开术,气管套管插入气道时,无明显阻力;切除右侧甲状腺组织一小块作病理检查,术中见有清亮液体从肿瘤中溢出约5ml。术后经调整心肺功能数日,在全麻下行甲状腺次全切除术,术中见肿块包饶气管前、侧壁和食管两侧壁,其最下方在胸骨柄上缘的下方约2cm深。术后二周行放射治疗。2.病理检查及结果2.1肿块巨检:切面为5.7×5.5×2.4cm,呈灰白色,或灰白灰红相间,质较硬。边缘见少量甲状腺组织。2.2镜下:肿瘤组织呈浸润性生长,由两种成分组成。大部分区域呈鳞状细胞癌图像,中~低分化,伴大片坏死。小部分区域见典型的甲状腺乳头状癌成分,乳头为复杂分枝状,表面为单层柱状上皮,其核呈毛玻璃样,有核沟,部分区域可见砂粒体。肿瘤间质纤维组织增生明显。图-23.讨论3.1发病率自1936年Engliach和Slang报告了第1个原发性甲状腺鳞癌病例以来,陆续有个案报告;1971年Huang[1]综合了各国文献,共收集了54例;1996年王锦洲等[2]综合了国内部分文献,总计81例。而原发性甲状腺乳头状癌伴鳞癌的病例,张丽华等[3]综合了国内外文献仅报道了16例,实属罕见病例。1971年Huang等[1]报道原发性甲状腺鳞癌占甲状腺癌的3.1%,而曹大德等[4]报道为4%,(2/50例),张彤等[5]报道为3.5%,同Huang报告相差无几。而王建清等[6]报告占1.6%(2/123例),汪继东[7]报告占0.98%(6/612例),陆献瑜等[8]报告仅为0.4%,(2/472例)。Kathoh等[9]在29例甲状腺癌的活检中,发现6例在组织学上同鳞状细胞癌相似,占20.7%,而其中有1例同时存在乳头状癌。Shimaoka等[10]报道1例因甲状腺乳头状癌复发后死亡的患者,尸检证实合并鳞癌。3.2组织学来源该肿瘤的组织来源不十分明确。正常甲状腺腺体内无鳞状细胞。多数学者认为甲状腺鳞癌的组织起源于滤泡上皮细胞鳞状化生后的癌变[1],而来自残留的甲状舌骨发生癌变的报告呈增加趋势[11],也有学者认为来源于胚源性的残留组织[12]或乳头状癌发生鳞状化生,进而演变成鳞癌[13][14]。因而此癌可能同时存在着多种组织学来源。本文报告的病例在病理学上同时存在着乳头状癌和鳞癌两种成分,归于混合性癌的概念[15]。在排除了其他部位鳞癌转移和浸润至甲状腺的可能性后,如喉、食管、气管等甲状腺邻近组织的鳞癌所引起的继发性甲状腺鳞癌才能确诊为原发性甲状腺鳞癌。本例有肯定的鳞癌组织学依据,且经全身检查未发现其他部位的癌灶,符合诊断。3.3临床表现:原发性甲状腺鳞癌多见于40岁以上的患者,以老年人为主,无性别差异[16],呈快速生长的特点[12],与其它甲状腺癌肿相比发展更为迅速,形成双侧弥漫性甲状腺巨大肿块,多可压迫气管或食管,因此患者的就诊主诉常为声音嘶哑、呼吸困难和吞咽困难[7]。汪继东[7]报告6例中2例伴有声音嘶哑,3例伴有吞咽困难和(或)呼吸困难。刘洲禄等[17]报告7例均伴有明显的,其中3例感到呼吸困难,3例吞咽困难、咽痛,因此声音嘶哑是重要的临床提示。本病例因气急、进食障碍而就诊,外院曾一度疑诊为哮喘,经颈、胸部CT发现:气管严重受压,留下月牙状空隙(图1),食管亦受压明显。3.4治疗与预后原发性甲状腺鳞癌恶性程度高,病程进展快,且呈广泛浸润,常在出现症状而就诊时已属晚期,故治疗手段仍相当局限。由于甲状腺鳞癌具有较强的抗放射线辐射能力和药物的不敏感性,Simpson等[18]认为手术加放疗是治疗该癌肿的最佳方案。Badellino[19]认为治疗主要依靠放疗。周晓红等[20]认为:外科手术治疗为临床首选方法,并主张行患侧叶、峡叶、对侧叶部分或全甲状腺叶切除,并尽可能切除受侵犯的邻近组织并考虑行颈淋巴结廓清术。汪继东[7]认为手术仍是本病最有效的治疗手段,应尽可能切除肿块及清扫转移区域的淋巴结,即使不能行根治术,也可以达到术后放疗减量的目的。尽管本病对放疗不甚敏感,但作为辅助性治疗,放疗仍有可能使病情缓解,延长生存时间。大多数学者认为该癌肿的预后较差,短期内复发者较多。Tsuchiya等[10]分析3例患者,平均生存率为6.3个月。Sarda等[21]报告的6例则行单纯手术治疗,在术后5个月内因肿瘤局部复发而全部死亡。Huang等[1]报告的4例尽管为手术加术后放疗,仍因肿瘤复发而在术后4个月内死亡。周晓红等[20]报告的4例中,2例手术加放疗,平均生存率为9.5个月;1例手术加放化疗,至报告时已生存了两年;1例单纯手术则是在术后4个月死亡,较支持Simpson的观点。李晓曦等[22]报告有1例行单纯活检术后放化疗而存活8年,也有因成功地进行根治性手术而长期存活。因而提高了对甲状腺鳞癌的认识,早期发现早期综合治疗是提高生存率的关键。参考文献:[1] Huang TY, Assor D.Primary squamous cell carcinoma of the thyroid gland: A report of four cases[J]. Am J Clin pathol, 1971, 55:93-98.[2] 王锡洲,陆晓旻,刘全红,等。甲状腺原发性鳞癌二例报告及79例文献复习[J]。河南肿瘤学杂志,1996,9(2):136-137[3] 张丽华,石群立,马恒辉。原发性甲状腺乳头状癌伴鳞状细胞癌[J]。医学研究生学报,2000,13(4):?[4] 曹大德,王跃,倪学群。50例甲状腺癌的临床与病理分析[J]。实用病理学杂志,1985,1(4):99.[5] 张彤,穆怀德。原发性甲状腺鳞癌6例报告[J]。临床与实验病理学杂志,1988,4(1):33.[6] 王建清,刘景坤。123例甲状腺临床病理观察[J]。临床与实验病理学杂志,1988,4(1):34.[7] 汪继东。原发性甲状腺鳞癌6例临床分析[J]。实用癌症杂志,2000,15(4):431.[8] 陆献瑜,马瑞果。关于甲状腺癌组织学分型及病理诊断标准的意见[J]。中华病理学杂志[J],1982,11(4):257.[9] Katoh R, Sakamoto A, Kasai N, et al. Squamous differentiation in thyroid carcinoma. With special reference to histogenesis of squamous cell carcinoma of the thyroid [J]. Acta Pathol Jpn; 1989, 39(5):306-312.[10] Shimaoka K, Tsukada Y. Squamous cell carcinoma and adenosquamous carcinomas originating from the thyroid gland[J]. Cancer, 1980, 46:1833-1842.[11] Austin JR, el Nagger AK, Goepfert H. Thyroid cancers[J]. Otolaryngol Clin North Am, 1996, 29:11-27.[12] Tsuchiya A, Suzuki S, Nomizu T, et al. Squamous cell carcinoma of the thyoid—a report of three cases[J]. Jpn J Surg. 1990, May, 20(3):341-345.[13] Harada T, Ito K, Shimaoka K, et al. Fetal thyroid carcinoma anaplastic transformation of adenocarcinoma [J]. Cancer, 1977, 39:2588.[14] 何亮家。谈甲状腺癌的诊治原则[J].中国实用外科杂志,1995,15(2):70.[15] Livolsi VA. Mixed thyroid Carcinoma. A real entity[J]Lab invest, 1987, 57:237-239.[16] 阎庆娜,战忠利,张连郁。原发性甲状腺鳞状细胞癌(附11例临床病理分析)[J],天津医药,1998,26:690-691.[17] 刘洲禄,于国,蒋彦永。原发性甲状腺鳞状细胞癌七例分析[J],中华普通外科杂志,2001,16(6):348-349.[18] Simpson WJ, Carrathers J. Squamous cell carcinoma of the thyroid gland [J]. Am J Surg, 1988, 156(7):44.[19] Badellino T. Surgical treatment of thyroid cancer [J]. Int Surg, 1991, 76:49.[20] 周晓红,李真华。原发性甲状腺鳞状细胞癌4例报告[J]。中国普外基础与临床杂志,2001,8(5):347-348.[21] Sarda AK, Bal S, Arunabb J, et al. Squamous cell carcinoma of thyroid [J]. J surg onco, 1988, 39(1):175.[22] 李晓曦,陈国锐。甲状腺鳞状细胞癌的诊断和治疗(附6例临床分析)[J]。中国实用外科杂志,1996,16(3):152。
鼻内镜手术是治疗鼻-鼻窦炎的有效方法,但对鼻-鼻窦炎术后症状的转归规律缺乏进一步的了解,以往的研究注重医生的检查发现的结果,诸如CT、鼻内镜等,而忽视了患者对症状的自我评价。本研究以鼻窦炎常见的5个症
[摘要] 目的:对治疗声带息肉的两种手术方法的病例进行多层面分析,探讨声带息肉治疗手术方法的合理选择。方法:对我科1993年来采用软管内窥镜下弯式息肉钳摘除和显微支撑喉镜下摘除的300例声带息肉,在嗓音恢复时间、疗效、并发症、患者主观满意程度、费用、失败原因方面进行分析。结果:结论:采用软管内窥镜下弯式息肉钳摘除手术疗效和显微支撑喉镜相似,但在并发症的发生率、患者主观接受程度、费用等方面明显优于显微支撑喉镜手术。采用软管内窥镜下弯式息肉钳的双进路手术是一种值得推广的术式。
鼻面部的外伤在我国有增加的趋势,主要原因可能与我国逐步进入汽车社会,车祸事故的发生数增加有关,其他原因包括暴力纠纷、工伤事故、其他意外伤害等。严重的鼻面部外伤不仅影响面容甚至伤及颅脑、眼睛等重要脏器,
鼻窦炎、鼻息肉是临床上的常见病和多发病,发病率占总人口的1%--4%,因长期鼻塞而致呼吸不畅的缺氧,对青少年的身体和智力发育、对成年人的记忆力、对中老年患者的身体健康造成的影响不容忽视。许多患者因为恐惧手术而迟迟没有进行有效治疗,生活质量受到了不同程度的影响。现在鼻窦炎鼻息肉的手术治疗真的还很痛苦吗?我们不妨先来回顾一下此类疾病手术方式的演变过程。在上世纪初,鼻息肉的手术方法是最传统的摘除术,医生用一种带钢丝的圈套器从患者的鼻腔种直接牵拉息肉,达到摘除的目的,手术方法简便但粗糙,极易造成鼻腔正常结构的破坏和损伤,且疗效不好,易复发,患者感觉极为痛苦。以后在此基础上,出现了各种各样的鼻窦根治手术,局限于当时的认识水平和技术手段,提高疗效是以更大的创伤为代价的,患者的痛苦更甚,由于这类手术方法运用了多年,目前许多上了年龄的患者及家属对鼻窦炎鼻息肉手术的认知还停留于此阶段,恐惧感是最明显的特征。到上世纪八十年代,随着科技进步,内窥镜的广泛应用,外科手术理念也从传统的根治性向现代的功能性手术转变,疗效的提高是以科学技术的发展为基础,且患者的痛苦大为减轻。从本世纪初开始,随着内窥镜技术的不断进步和发展,在以往功能性手术的基础上,外科手术领域出现了一种全新的手术方式——微创外科。鼻窦炎鼻息肉的微创手术是以内窥镜技术为核心,改变早期手术中常用粘膜钳的扯、拉、牵的动作,而以咬钳的切、咬来代替,手术中尽可能减少对正常粘膜的损伤,近期更是运用了先进的切吸系统,用不同角度的切吸转头在内窥镜的帮助下,能在正确地切除鼻腔鼻窦的病变组织的同时保护正常粘膜组织不受损伤,使患者的痛苦大为减轻,随着相关科学的进步,甚至手术后用于止血的鼻腔填塞材料也从传统的油纱条转变为各种新型的合成材料,从而进一步降低了鼻腔填塞后的疼痛感。可以说现在的鼻窦炎鼻息肉的微创手术,无论是术中还是术后,病人的痛苦感已不可同日而语。在鼻科领域,微创手术已在难治性鼻出血、筛前神经切断术、鼻息肉摘除术、鼻窦功能性手术、泪囊鼻腔造口术、脑脊液鼻漏修补术、鼻腔鼻窦部肿瘤切除术等多项手术中广泛运用,彻底改变了以往此类疾病大切口、多损伤、功能不同程度遭到破坏的局面。随着激光技术、微波技术、低温等离子技术的成熟和广泛应用,为微创技术的发展提供了更为广阔的空间。微创技术是外科疾病达到治愈目的的一门手术技术,是一种全新的借助微型化的“高科技”影像系统实施不同于传统的,兼顾根治,更注重功能保留和恢复的外科手术。现代微创外科技术既是维护病人利益的客观需要,同时也是外科技术发展的必然趋势,已经取得的无数成功的临床经验向我们展示了微创外科时代已悄然来临。上海交通大学医学院附属第九人民医院耳鼻咽喉科陈东专家门诊时间:每周一下午。
以往较大的声带息肉,特别是广基的呈鱼腹状的声带息肉,一般都采用支撑喉镜或显微喉镜进行手术,患者自觉痛苦,耐受差,全身麻醉费用昂贵。我科自引进纤维喉镜后,结合以往间接喉镜手术的经验和体会,采用符合微创手术原则的双进路的手术方法,治疗94例广基的声带息肉,取得了较好的疗效,现报告如下。材料与方法一、临床资料1994~2003年间在用双进路的手术方法治疗的声带息肉病例中,以息肉基底部长度大于或等于声带长度1/3为标准,筛选出符合此标准的广基声带息肉共计94例;年龄19~71岁;男54例,女40例;病程2月至5年6个月。二、手术方法麻醉:所有患者均在门诊内窥镜室取端坐位完成手术,术前20分钟予阿托品0.5mg肌肉注射,对咽腔和鼻腔用1%地卡因进行表面麻醉,在纤维喉镜导入喉前庭后,将1%地卡因1ml经内镜活检孔滴入声门区,使患者出现短暂呛咳,休息几分钟后手术。手术:将纤维喉镜从较通畅的一侧鼻腔(应预先行麻黄素收敛鼻甲)插入,到达悬雍垂后方,能完整观察到舌根部及开放的喉腔,选用开口方向合适的间接喉钳经口腔在纤维喉镜的观察下进入喉前庭,通过内镜观察息肉的病变范围,用喉钳摘除息肉,如一次不能完整摘除,可以分次摘除,对残留的微小病变,可以用内镜配套的活检钳自活检孔插入,精确钳除。疗效评定标准:治愈为声嘶消失,检查声带无息肉,边缘整齐平滑,声带无粘连,活动正常;有效为声嘶明显改善,检查声带息肉稍有残存,声带无粘连,活动正常;无效为声嘶无改善。结果94例中治愈71例(治愈率75.53%),有效22例(有效率23.40%),94例中有2例病人第一次手术未能耐受,隔一周后第二次手术成功1例,1例仍未能耐受手术,声嘶无改善。94例中无1例出现麻醉药物中毒,声带粘连,缺损,术后出血等并发症。讨论声带息肉是临床的常见病多发病,治疗方法以手术为主。目前常用的方法是间接喉镜、直接喉镜、全麻下显微喉镜及纤维喉镜手术,各种手术方式有其优点及相应的局限性,例如间接喉镜可以摘除较大的或广基的息肉,但操作的精确性较差,易损伤声带;纤维喉镜操作准确精细,但配套活检钳开口有限,对广基或较韧的息肉常无法彻底摘除;直接喉镜及支撑喉镜暴露清楚,易双手操作,但手术创伤较大,并发症较多,实施全麻,费用昂贵。我科自引进纤维喉镜后,在以往间接喉镜手术的基础下,结合利用内窥镜暴露病变清晰的优点,逐渐开展了双进路的微创手术方法来治疗声带息肉。在所治疗的声带息肉中,细小的病变或带蒂病变完全可以在内窥镜下利用活检钳直接摘除,而对广基的、较大的息肉往往不能彻底摘除,利用不同方向的间接喉钳,有效彻底摘除息肉。此方法不同于韩鹰鹏等[1]报道的方法,纤维喉镜较硬管喉镜更能接近喉腔,术野更清晰;也不同于曹洪玲[2]报道的先用间接喉镜手术再用纤维内窥镜手术的方法,避免在间接喉镜观察不清时手术,以防出现声带的损伤。微创手术的主要困难是如何克服咽反射。我们的经验是术前与患者充分沟通,放松其紧张的心理,表面麻醉开始时动作要轻柔,减少对咽部的刺激,先小剂量喷雾,观察患者有无不适反应,我们现在使用综合性治疗台的电动喷雾器,效果较佳。喷雾时嘱病人深呼吸,待患者出现呛咳时表示麻醉药物已进入喉腔,此时可导入纤维喉镜,当喉镜进入喉前庭后,再从内窥镜吸引孔处点滴1%地卡因1ml于声门处,患者会再次出现呛咳,2分钟后表面麻醉能达到手术要求。手术中喉钳进入要轻柔,特别是对于前联合处的病变,应注意喉钳的角度,避免用力牵拉会厌喉面或压迫舌根,这样可有效减轻咽反射的发生。1%地卡因表面麻醉在5~7分钟后起效[3],维持时间较短,一般约5分钟,故术者操作技术要熟练,过了麻醉有效期,一般患者就不能耐受手术,会出现呛咳或恶心等反应,无法手术。此微创手术在表麻下进行,术前30分钟给予阿托品0.5mg肌注,目的是减少术中咽腔腺体的分泌,虽然分泌物会变粘稠,但在保证吸引管通畅的情况下,仍能很好暴露喉前庭,方便手术。鼻腔导入与从口腔导入纤维喉镜相比较,从鼻腔导入较少受到舌体运动的影响,术中从监视器中看到的影像更稳定,只有鼻腔结构异常,导入困难的患者,才从口腔导入。另外,从口腔导入内窥镜后,再从口腔放入间接喉钳显得不太方便,影响手术操作。近十年时间里,内窥镜从纤维喉镜发展为电子成像技术的电子喉镜,综合治疗台的电动喷雾器替代了手工喷雾器,手术技巧和熟练程度在实践中不断改进和提高,使这一微创手术方法值得在喉部手术中推广运用。参考文献1 韩鹰鹏,宋成君,菅秀惠,等.喉内镜下声带息肉摘除术.中华耳鼻咽喉科杂志,2003,38(1):65-652 曹洪玲,浦章杰,王海涛等.声带息肉手术方式的选择.中国耳鼻咽喉颅底外科杂志,2001,7(3):184-1853 龚树生,任永功,项济生,等.地卡因粘膜表面麻醉致严重全身毒性反应的救治与预防.临床耳鼻咽喉科杂志,1998,12(12):537-539
造成声嘶的原因很多,杓状软骨脱位是其中一个需要高度重视的原因。杓状软骨脱位是全麻气管插管后病人出现的并发症之一,复位较为困难,容易引起医患矛盾。因此探讨此类病人出现杓状软骨脱位的病因并实施有效治疗方法,及时复位就显得尤为重要。结合相关文献报道,对我们2003~2005年收治的9例杓状软骨脱位病例进行回顾分析,现报导如下。1. 资料与方法1.1. 临床资料9例患者中,男性8人,女性1人,年龄44~79岁,平均66岁。结肠癌手术2例,胃大部切除3例,胆囊手术3例,胰腺手术1例。9例患者均采用静吸复合麻醉快诱导经口明视气管插管,在麻醉喉镜下完成,使用管芯,气管道管为一次性低压高容量单腔气管道管,插管顺利8例,1例行二次插管成功,导管留置时间4~24.5小时,复位时间距麻醉插管时间最短为3天,最长为18天。9例患者均为左侧环杓关节脱位,6例为前内脱位,3例为后外脱位。1.2. 方法9例患者均行表面麻醉在纤维内镜下行杓状软骨拨动复位术。具体方法:1%地卡因咽喉局部表面麻醉,用角形异物钳实施复位手术。对后外脱位的,异物钳置于患侧的梨状窝底部,沿环杓关节运动方向向前内拨动杓状软骨;若是前内脱位,则将异物钳置于喉前庭向外后方拨动杓状软骨。拨动后嘱病人发“一”音,了解发音有无改善,同时观察双侧声带运动和披裂的位置情况,若发音改善或双侧披裂对称,声带运动正常,则表明复位成功。如果第一次没有成功可调整位置再次复位,但次数不宜过多,宜3~5次以内,以免局部粘膜过度肿胀,影响吞咽或呼吸。次数过多病人不易耐受或加重患者的原发病,一般可2~3日后再次实施复位手术。患者环杓关节脱位诊断明确后应及时给予地塞米松及抗生素治疗,术后加用雾化吸入治疗。术后应鼓励患者适当地发音,以利关节功能的恢复。2. 结果9例患者,一次复位成功:3例;二次以上复位成功:5例。1例经二次复位手术未能完全复位,患者拒绝再次手术。所有患者随访三月,8例手术成功的患者,声嘶、呛咳、咽喉痛等症状均消失;1例手术失败的患者,呛咳、咽喉痛症状消失,声嘶好转。3. 讨论杓状软骨脱位多见于全麻气管插管的并发症,随着全麻手术的比例增高、呼吸机的使用增多,此并发症已不罕见。全麻气管插管所致杓状软骨脱位的原因分析可以有以下几种:(1)插管引起:插管时,喉镜片前端置入过深并偏向一侧,当用力向上提起显露声门时,可使一侧杓状软骨受到牵拉而脱位;管芯的使用增加了麻醉插管的硬度,当插管前端的凸面顶到杓状软骨时易发生杓状软骨脱位。本组9例病人均是左侧杓状关节脱位,应该和插管者均是左手持镜暴露喉腔,右手持管插管有关。。(2)拔管时机过迟或匆忙拔管:患者清醒后不能耐受导管,极度烦躁时会自行拔除导管,直接损伤环杓关节致杓状软骨脱位;麻醉师操作失误,在气囊未完全放气时匆忙拔管,致杓状软骨脱位[1]。(3)导管套囊位置过低:解剖研究表明,声带下缘6~10mm是喉返神经易损区[2],若导管位置过低,易造成喉返神经麻痹,致喉肌张力下降,外力作用致杓状软骨脱位。(4)气管插管合并胃管同时存在:胃管的存在可导致杓状软骨后部溃疡[2],也可能是杓状软骨脱位的原因。本组9例病人都有插胃管的病史,且其中一例是反复多次插胃管才成功,后出现咽喉痛,声嘶,当时未注意,插管全麻后接受胆囊手术,术后三天会诊明确为杓状软骨脱位。杓状软骨脱位的治疗方法主要有:(1)闭合性复位,即杓状软骨的拨动复位术,间接喉镜和纤维内镜下复位,其效果与手术者经验及患者脱位后时间长短有关,且需要患者配合。此手术基本无创伤,病人易接受,目前为首选。也可在全麻下行支撑喉镜手术复位。本组9例患者均行表面麻醉在电子内镜下行杓状软骨拨动复位术,手术方法如前述,疗效肯定。(2)开放性复位,如构状软骨内收或旋转,或构状软骨切除术。(3)Teflon注射,使一侧声带正中位固定。(4)发声训练,对于全身情况较差,不能耐受手术者,进行发声训练,适当的发音和良好的用声习惯,有助于脱位的关节的自动复位,或经对侧声带的代偿,声嘶和呛咳等症状均可消失,功能恢复至正常[5、6]。本组1例患者,实施2次复位手术未成功,但三个月后复查,左侧杓状软骨仍脱位,对侧声带代偿好,声嘶、抢克、咽喉痛原有症状均消失。对于复位手术的时机选择,有作者认为应越早越好,不及时有发生环杓关节纤维化而难以复位的危险。孙安科[3]的报道也提示随着时间延长,其一次性治愈的可能性会降低。本组9例病人,有2例在第3天行复位手术,均未能获得一次成功,所有成功的手术均是在第10天以后实施的。我们认为原发病缓解,伤口基本愈合,拔除了患者身体上的诸多引流管和胃管时,患者才能耐受手术刺激,较为配合,医生操作少了许多顾虑和干扰,能较从容操作,复位成功率才较高。9例中8例在插管后10~18天行复位手术获得成功。Sataloff[4]曾对1例9个月的声嘶患者实施复位手术,取得了理想效果,表明就是陈旧性的脱位,拨动复位手术仍有成功的机会。但本组病例复位时间都小于18天,因此我们对杓状软骨脱位时间超过18天者行复位手术的成功率没有体会。参考文献1. Rieger A, Hass 1, Gross M, et al.Intubation trauma of the larynx: A literature review with special reference to arytenoid cartilage dislocation..Anasthesiol Intensiv Med Notfallmed Schmerzther..1996,31:281.2. 潘志浩.心脏术后声嘶.国外医学麻醉学与复苏分册,2001,22:284-285.3. 孙安科,董卫东,唐胜平等.拨动复位术治疗气管插管后构状软骨脱位的远期疗效.临床耳鼻咽喉科杂志,2003,9(17):562-563.4. Sataloff RT,Bough ID,Spiegel JR.Arytenoid distocation:diagnosis and treatment.Laryngoscope,1994,104:1353-1361.5. Rosenberg MK,Rental E,Rental M,et al.Arytenoid cartilage dislocation caused by a laryngeal mask airway treated with chemical splinting.Anesth Analg,1996,83:1335-1336.6. Yin SS,Qiu W W,Stucker FJ.Value of electromyography in differential diagnosis of laryngeal joint injuries after intubation.Ann Otol Rhinol Laryngol,1996,105:446-451.