一、基底细胞癌的病理亚型1.浅表性2.瘤状3.小结节性4.硬化性或促结缔组织增生性5.渗透性6.有色的7.混合性的8.基底鳞状细胞不同的病理亚型意味着不同的预后和不同的治疗选择二、治疗1.局部治疗1)冷冻疗法:小的浅表基底细胞癌2)咪喹莫特:病理证实非头面部的小于2cm的基底细胞癌3)5FU:非头面部的小于2cm的基底细胞癌2.口服Vismodegib(由瑞士罗氏制药开发的首个口服的、具有高选择性的Hedgehog信号通路小分子抑制剂):局部晚期和转移性的基底细胞癌;为减轻变形的程度,在外科手术前使用的新的辅助疗法。3.光动力疗法:多个浅表的和薄的瘤状的基底细胞癌4.放疗:原发的不愿或不能外科手术的基底细胞癌;病理证实手术切缘阳性的辅助疗法三、治疗程序1.标准切除:手术治疗,适用于所有类型和所有区域的基底细胞癌,除了最明确利益的没有侵润的在非危险区域的原发基底细胞癌2.Mohs 显微外科手术(金标准):选择性应用—原发的面部硬化性或侵润性的基底细胞癌;复发的基底细胞癌;任何高危区域的基底细胞癌3.电干燥发和刮除术:在低危险区域的非侵润的小于3cm的基底细胞癌;不能或不愿手术的基底细胞癌BCC4.脉冲染料激光:(PDL)595nm浅表性或瘤样的小于1.5cm的基底细胞癌四、病理分级1.Clark level上世纪60年代,是一个结合Breslow depth 评价色素性皮肤肿瘤的解刨侵润程度的分级系统,早期被AJCC引用于色素性皮肤肿瘤的评判,越高的分级意味着越差的预后。随着进一步的研究的深入,这个分级方法很少再被使用,而Breslow 's depth被更多的应用,到2010年的AJCC中,这个分级仅在非常薄的(breslow depth<1mm)色素性肿瘤中使用。Level1:肿瘤局限于上皮(原位癌)Level2:侵润至真皮乳头层Level3:侵润到真皮乳头层和网状层交界处Level4:侵润至真皮网状层Level5:侵润至皮下脂肪2.Breslow 's depth分级深度Ⅰ≤0.75mmⅡ0.76-1.50mmⅢ1.51-2.25mmⅣ2.26-3.00mmⅤ﹥3.0mm五、皮肤基底细胞癌的AJCC的TNM分级皮肤基底细胞癌的AJCC的TNM分级(除眼睑、女阴和阴茎)10.3版分级肿瘤(T0-4)淋巴结(N0-3)转移(M0-1)0无无无Is原位癌(局限于表皮)1最大径≤2cm和≤1个高危特征*同侧1个直径≤3cm有远处转移2最大径﹥2cm或任何大小的≥2个高危特征的(a)同侧1个淋巴结直径﹥3cm但≤6cm(b)﹥1个淋巴结,直径≤6cm(c)双层或对侧直径≤6cm3任意大小肿瘤+淋巴结转移或面部骨侵润直径﹥6cm4肿瘤侵润到其它骨或进入颅骨*高危特征包括:深度﹥2mm;侵入真皮层或皮下;嗜神经侵润;耳部或无发的唇部肿瘤,低分化或未分化肿瘤
鼻面部的外伤在国内有增加的趋势,这与国内逐步进入汽车社会,车祸绝对数增加有关。同时暴力伤害、工伤事故也是重要原因。鼻面部的外伤有一部分属于鼻眶筛的骨折,这类骨折不仅严重影响鼻面部的美容,同时会伤及颅脑、眼等重要器官,造成重大伤害,如不能及时进行有效的整复手术,对日后的生活和工作会造成不良的影响,明显降低生活质量。本文回顾总结2008年1月至2011年4月手术治疗的40例鼻眶筛复合骨折的病例,取得满意疗效,报道如下。1. 资料与方法1.1临床资料2008年1月至2011年4月,我科及眼科收治,经由我科共同手术的患者40例,其中,男性31例,女性9例;年龄15至66岁,平均37岁;创伤至手术时间2天至60天,其中25例在2周内完成手术,15例在2周后至2月内完成手术;鼻眶筛复合骨折的分类按Markowitz分类法【1】,40例中2例为Ⅲ型、29例为Ⅱ型、9例为Ⅰ型。1.2治疗方法1.2.1手术切口术野要求能完全暴露所有骨折线,便于钛板的放置和钛钉的固定。创伤为开放性的,首先从原创口打开暴露手术区域,必要时再辅以下睑缘、鼻根、唇龈沟切口。如果为闭合性的骨折,直接做下睑缘切口,辅助鼻根部的横切口或唇龈沟切口。若伴有额部的骨折,需做头颅的冠状切口以便暴露术野。1.2.2骨折的处理骨折移位的骨组织,解剖位置的复位是鼻腔和眼功能恢复的关键,因此手术对移位骨组织的复位至关重要。术野暴露所有要处理的骨折线,外伤2周内的骨折部位一般没有明显的骨痂形成,骨折断离处少有软组织嵌入,只需用剥离子游离出骨折的创面,用巾钳或组织钳牵拉骨组织到解剖位置,用钛板将其固定至未骨折的稳定的骨组织上。2周以上的骨折,骨折处往往已有较厚较硬的骨痂形成,移位明显时,骨折处常常有大量软组织嵌入,甚至与深部的软组织紧密粘连,此时,需用小骨凿沿骨折线轻轻凿开骨痂,用剥离子或细小整形剪刀清理嵌入的软组织,用巾钳夹住骨组织后轻轻摇动,逐渐牵拉至正常解剖位置再固定。对于眶周以及额骨的骨折,因为骨组织较硬,体量较大,我们选择2.0的板材。鼻骨因为骨组织轻薄,一般选用1.3的板材。(见图-1,图-2)1.2.3鼻以及鼻中隔的处理鼻眶筛复合骨折往往伴有鼻中隔的骨折,造成鼻腔通气障碍。一般创伤时间小于2周的病例中,偏曲的中隔往往在鼻骨解剖复位后能用扁桃体剥离子挤推到中线位置,鼻腔填塞固定就可。时间较长的中隔偏曲,有时需要做中隔黏膜下矫正手术,鼻腔填塞压迫固定。鼻腔泪囊吻合的病例,需要注意保护鼻腔外侧壁造瘘口周围的黏膜,避免损伤过度后局部黏膜疤痕形成,影响预后。从泪阜放置义管至鼻腔的泪道重建手术,观察义管进入鼻腔内的长度,一般伸出鼻腔外侧壁黏膜2mm为宜。过长可能会顶到中隔,造成泪道不通。1例患者Ⅱ期做了中隔偏曲矫正手术后重建的泪道才恢复通畅。术后外鼻用鼻夹固定,鼻腔内填塞膨胀海绵。鼻夹固定能有效减轻鼻部的肿胀以及减少术后宽鼻畸形的发生【2】,同时,鼻夹对进行内眦韧带复位固定的患者有减轻复位的内眦韧带局部向外的张力的作用,利于术后的恢复。1.2.4眼部的处理和眼科医生协作,对于眶周的筛窦纸样板骨折和眶底的上颌窦顶壁骨折,当眶内容物嵌入筛房或坠入上颌窦时会造成眼球内陷或复视,此时需要做眶壁的重建,国外学者认为早期就出现眼球内陷、眶底骨质缺失大于50%或眶容积增加1.5ml就需要做眶重建手术【3、4】。一般使用钛网及Medpor材料。(见图-3)有溢泪的,术前判断溢泪的原因。40例患者有溢泪的为25例,3例为内眦韧带移位的影响,内眦韧带复位后恢复正常;2例泪小管断裂,泪阜处放置泪管入鼻腔,行泪道重建手术;5例为鼻泪管被骨折移位的骨组织压迫造成,骨组织复位后恢复正常;15例为鼻泪管断裂,行鼻腔泪囊吻合手术解决。内眦韧带的处理,Ⅰ型骨折,将内眦韧带附着的骨组织复位置正常的解剖位置并固定;Ⅱ型骨折,因周边的骨质不稳定,故需将内眦韧带附着的骨组织牵拉至解剖位置,通过较长的钛板固定至稳定的骨组织上;Ⅲ型骨折,用2.0尼龙编织线“8”字缝扎内眦韧带后牵拉至正常解剖位置。在稳定的骨组织上钻孔后缝扎于此,如果解剖位置上没有稳定的骨组织可供固定,可以固定至跨越此处的钛板上。2. 结果40例患者鼻面部外观改善明显,27例鼻塞患者术后通气正常。25例泪溢,其中1例泪阜处置义管泪道重建,因义管顶到偏曲的中隔导致阻塞,Ⅱ期行中隔偏曲矫正术后均泪道通畅。内眦移位明显的15例均复位成功,术后内眦对称。3. 讨论鼻眶筛复合骨折的部分患者,CT检查可见筛骨、眶周骨折,但无骨组织移位,仅有鼻骨移位塌陷,此类患者,可行传统的鼻骨闭合性复位手术,复位塌陷移位的鼻骨,一般可以达到较好疗效,且可避免创伤较大的内固定手术。有骨组织明显移位的鼻眶筛复合骨折,也非均可一期进行内固定手术,钛板内固定仅适用于创伤部位无明显感染灶的患者,因此,患有化脓性鼻窦炎、化脓性泪囊炎、创伤组织污染较严重者,不适合进行钛板内固定手术。切口的选择:从原创口打开进入手术区域一般不会造成新的创伤,但选择辅助切口时应考虑切口所造成的新的创伤问题。一般鼻根部的小切口为方便钛板在额部的固定而做,切口小,与皮纹方向一致,创伤也小,一般无后遗症。睑缘切口最大的问题是有可能睑外翻,我们有1例因创伤造成下睑皮肤部分缺损,缝合后略有外翻。我们体会缝合技术以及锐性分离对避免下睑外翻很重要。前额的冠状切口会造成前额皮肤的麻木。唇龈沟切口也会造成面颊部、上唇麻木的可能。这些创伤问题术前需要和患者及家属充分沟通。造成鼻眶筛复合骨折的创伤力往往较大【5】,因此 诊断为鼻眶筛复合骨折的患者,不宜立即进行整复手术,应观察1至2天,排除颅脑致命创伤存在的可能。利用这段时间联系眼科和脑外科医生对骨折造成的现有伤害做出评估,以及告知患者本次手术能解决的问题,那些问题需要Ⅱ期手术解决。本组病例均为创伤2月内的患者,我们的经验,创伤时间超过2月的,手术很难对移位的骨组织进行解剖复位,这可能和骨痂形成新的稳定系统有关,表面的骨痂可以用骨凿凿开,深部的骨痂无法松动,强行牵拉可能造成脑、眼的损伤,得不偿失。因此,2月以上的患者只能对症处理,行相应截骨的外鼻成形手术。内眦的复位手术,泪道的重建手术等,因为不能做到骨组织的解剖复位,故手术效果较2月内手术的患者差。总结我们的临床经验,鼻眶筛复合骨折的钛板内固定手术的适应症应包括,(1)闭合性复合效果不佳或抽出鼻腔填塞物后短时间出现骨组织移位造成鼻外观再次畸形的;(2)CT检查骨折断端内嵌夹软组织或有碎骨片,闭合复位无法解决的,且创伤组织或周围组织无化脓性病灶或创口无严重污染的,创伤至手术时间间隔小于2月。图-1说明:术前CT可见患者双侧眶缘骨折,顶部向内移位,双侧筛房压缩性骨折,右侧上颌骨额突内收移位,外鼻骨锥体明显右偏图-2说明:术后3月鼻根部移位骨组织复位良好,右侧上颌骨额突复位到解剖位置,外鼻骨锥体无偏斜。图-3说明:用于眶壁重建的可三维塑性的钛网
1. 鼻部受伤后,患者该如何处置?答:鼻部受伤后,有两种情况:(1)鼻部皮肤有伤口,伴有出血,我们称之为开放性外伤,这时需要局部压迫伤口,减少伤口出血,就近入院,急诊清创缝合伤口。(2)鼻部皮肤无伤口,仅有局部疼痛或伴有鼻腔出血,我们称之为闭合性外伤,此时,需要使伤者保持平静,用冷水毛巾敷着鼻部受伤部位,当然有冰块更好。然后再去医院就诊,摄片检查鼻骨以及周围的面中部骨组织有无闭合性的骨折发生。2. 检查发现骨折了,是否需要手术?答:骨折一般有移位和没有移位之分,如果骨折移位明显,而此时鼻面部外观有畸形,伴有通气障碍,这部分患者需要尽快手术;有移位,外观有改变,但通气情况不受影响,患者对外观没有要求,可以不手术,骨折的部位会自行错位愈合,反之需要手术来改善外观;骨组织无移位,通气功能无障碍,则没有必要手术。3. 鼻部受伤了,自己感觉不严重,暂时没有时间到院就诊,自己需要注意的问题有哪些?答:鼻部受伤后,24小时至48小时,鼻部应该冷敷,二至三小时一次,每次20分钟,目的是减少局部的皮内出血和肿胀。48小时后改用热敷,目的是消肿。如果三天后鼻部肿胀不明显,局部无压痛,这种一般就是软组织的挫伤,不需要进一步就诊处理;如果三天后肿胀仍较明显,特别是鼻部外观有改变,局部有压痛,需要安排时间就诊,以便及时进一步检查和治疗。4. 鼻骨骨折后手术治疗的情况如何?答:鼻骨骨折,如果影像学检查有明显移位伴有外鼻偏斜改变的,一般需要手术。以往采用闭合性的鼻骨手法复位手术,但经过目前的观察,这种方法仅适合一般比较轻微的骨折患者,对粉碎性骨折或伴有上颌骨骨折,中隔骨折的患者,达不到理想的手术效果。所以,目前我们采用鼻腔内的开放性手术,这样才能治疗临床上目前多见的比较严重的鼻面部骨折。5. 鼻骨骨折的最佳治疗时间是怎么样的?答:鼻骨骨折以往一般建议患者消肿后,二周内采用闭合性手术复位,因为骨折二周以后行闭合复位很困难,可见当时认为的最佳治疗时间很有限。但现在,随着影像技术的进步,在肿胀期通过CT技术,仍能正确判断骨折的情况,不需待肿胀消退后再手术。因此,手术干预的时间从受伤后就能进行,采用鼻腔内软骨间或鼻前庭切口开放性手术,一般二月内的骨折均能有效复位,达到理想的功能和形态的重建。虽然两个月以后的骨折也能手术治疗,只是越早手术,患者痛苦越少,手术疗效越高。
原发性甲状腺乳头状癌伴鳞状细胞癌罕见,而以气急、进食障碍为首发症状的此类癌肿更为罕见。我院收治1例,结合文献复习,报告如下。1.临床资料:1.1一般资料:患者,女性,69岁,主诉突发气急,呼吸困难,并伴有进食障碍-------。曾在外院拟“急性支气管炎,心衰”,治疗两周无好转,转来我院。外院颈部B超提示甲状腺多发性小结节影,入院CT检查,见右侧甲状腺囊性占位,最大处直径约6cm,向后内压迫气管达5cm,气管受压,最窄处呈10×3mm的月牙状,见图-1。气管切开后,心肺功能明显改善。1.2治疗经过:先在全麻下行低位气管切开术,气管套管插入气道时,无明显阻力;切除右侧甲状腺组织一小块作病理检查,术中见有清亮液体从肿瘤中溢出约5ml。术后经调整心肺功能数日,在全麻下行甲状腺次全切除术,术中见肿块包饶气管前、侧壁和食管两侧壁,其最下方在胸骨柄上缘的下方约2cm深。术后二周行放射治疗。2.病理检查及结果2.1肿块巨检:切面为5.7×5.5×2.4cm,呈灰白色,或灰白灰红相间,质较硬。边缘见少量甲状腺组织。2.2镜下:肿瘤组织呈浸润性生长,由两种成分组成。大部分区域呈鳞状细胞癌图像,中~低分化,伴大片坏死。小部分区域见典型的甲状腺乳头状癌成分,乳头为复杂分枝状,表面为单层柱状上皮,其核呈毛玻璃样,有核沟,部分区域可见砂粒体。肿瘤间质纤维组织增生明显。图-23.讨论3.1发病率自1936年Engliach和Slang报告了第1个原发性甲状腺鳞癌病例以来,陆续有个案报告;1971年Huang[1]综合了各国文献,共收集了54例;1996年王锦洲等[2]综合了国内部分文献,总计81例。而原发性甲状腺乳头状癌伴鳞癌的病例,张丽华等[3]综合了国内外文献仅报道了16例,实属罕见病例。1971年Huang等[1]报道原发性甲状腺鳞癌占甲状腺癌的3.1%,而曹大德等[4]报道为4%,(2/50例),张彤等[5]报道为3.5%,同Huang报告相差无几。而王建清等[6]报告占1.6%(2/123例),汪继东[7]报告占0.98%(6/612例),陆献瑜等[8]报告仅为0.4%,(2/472例)。Kathoh等[9]在29例甲状腺癌的活检中,发现6例在组织学上同鳞状细胞癌相似,占20.7%,而其中有1例同时存在乳头状癌。Shimaoka等[10]报道1例因甲状腺乳头状癌复发后死亡的患者,尸检证实合并鳞癌。3.2组织学来源该肿瘤的组织来源不十分明确。正常甲状腺腺体内无鳞状细胞。多数学者认为甲状腺鳞癌的组织起源于滤泡上皮细胞鳞状化生后的癌变[1],而来自残留的甲状舌骨发生癌变的报告呈增加趋势[11],也有学者认为来源于胚源性的残留组织[12]或乳头状癌发生鳞状化生,进而演变成鳞癌[13][14]。因而此癌可能同时存在着多种组织学来源。本文报告的病例在病理学上同时存在着乳头状癌和鳞癌两种成分,归于混合性癌的概念[15]。在排除了其他部位鳞癌转移和浸润至甲状腺的可能性后,如喉、食管、气管等甲状腺邻近组织的鳞癌所引起的继发性甲状腺鳞癌才能确诊为原发性甲状腺鳞癌。本例有肯定的鳞癌组织学依据,且经全身检查未发现其他部位的癌灶,符合诊断。3.3临床表现:原发性甲状腺鳞癌多见于40岁以上的患者,以老年人为主,无性别差异[16],呈快速生长的特点[12],与其它甲状腺癌肿相比发展更为迅速,形成双侧弥漫性甲状腺巨大肿块,多可压迫气管或食管,因此患者的就诊主诉常为声音嘶哑、呼吸困难和吞咽困难[7]。汪继东[7]报告6例中2例伴有声音嘶哑,3例伴有吞咽困难和(或)呼吸困难。刘洲禄等[17]报告7例均伴有明显的,其中3例感到呼吸困难,3例吞咽困难、咽痛,因此声音嘶哑是重要的临床提示。本病例因气急、进食障碍而就诊,外院曾一度疑诊为哮喘,经颈、胸部CT发现:气管严重受压,留下月牙状空隙(图1),食管亦受压明显。3.4治疗与预后原发性甲状腺鳞癌恶性程度高,病程进展快,且呈广泛浸润,常在出现症状而就诊时已属晚期,故治疗手段仍相当局限。由于甲状腺鳞癌具有较强的抗放射线辐射能力和药物的不敏感性,Simpson等[18]认为手术加放疗是治疗该癌肿的最佳方案。Badellino[19]认为治疗主要依靠放疗。周晓红等[20]认为:外科手术治疗为临床首选方法,并主张行患侧叶、峡叶、对侧叶部分或全甲状腺叶切除,并尽可能切除受侵犯的邻近组织并考虑行颈淋巴结廓清术。汪继东[7]认为手术仍是本病最有效的治疗手段,应尽可能切除肿块及清扫转移区域的淋巴结,即使不能行根治术,也可以达到术后放疗减量的目的。尽管本病对放疗不甚敏感,但作为辅助性治疗,放疗仍有可能使病情缓解,延长生存时间。大多数学者认为该癌肿的预后较差,短期内复发者较多。Tsuchiya等[10]分析3例患者,平均生存率为6.3个月。Sarda等[21]报告的6例则行单纯手术治疗,在术后5个月内因肿瘤局部复发而全部死亡。Huang等[1]报告的4例尽管为手术加术后放疗,仍因肿瘤复发而在术后4个月内死亡。周晓红等[20]报告的4例中,2例手术加放疗,平均生存率为9.5个月;1例手术加放化疗,至报告时已生存了两年;1例单纯手术则是在术后4个月死亡,较支持Simpson的观点。李晓曦等[22]报告有1例行单纯活检术后放化疗而存活8年,也有因成功地进行根治性手术而长期存活。因而提高了对甲状腺鳞癌的认识,早期发现早期综合治疗是提高生存率的关键。参考文献:[1] Huang TY, Assor D.Primary squamous cell carcinoma of the thyroid gland: A report of four cases[J]. Am J Clin pathol, 1971, 55:93-98.[2] 王锡洲,陆晓旻,刘全红,等。甲状腺原发性鳞癌二例报告及79例文献复习[J]。河南肿瘤学杂志,1996,9(2):136-137[3] 张丽华,石群立,马恒辉。原发性甲状腺乳头状癌伴鳞状细胞癌[J]。医学研究生学报,2000,13(4):?[4] 曹大德,王跃,倪学群。50例甲状腺癌的临床与病理分析[J]。实用病理学杂志,1985,1(4):99.[5] 张彤,穆怀德。原发性甲状腺鳞癌6例报告[J]。临床与实验病理学杂志,1988,4(1):33.[6] 王建清,刘景坤。123例甲状腺临床病理观察[J]。临床与实验病理学杂志,1988,4(1):34.[7] 汪继东。原发性甲状腺鳞癌6例临床分析[J]。实用癌症杂志,2000,15(4):431.[8] 陆献瑜,马瑞果。关于甲状腺癌组织学分型及病理诊断标准的意见[J]。中华病理学杂志[J],1982,11(4):257.[9] Katoh R, Sakamoto A, Kasai N, et al. Squamous differentiation in thyroid carcinoma. With special reference to histogenesis of squamous cell carcinoma of the thyroid [J]. Acta Pathol Jpn; 1989, 39(5):306-312.[10] Shimaoka K, Tsukada Y. Squamous cell carcinoma and adenosquamous carcinomas originating from the thyroid gland[J]. Cancer, 1980, 46:1833-1842.[11] Austin JR, el Nagger AK, Goepfert H. Thyroid cancers[J]. Otolaryngol Clin North Am, 1996, 29:11-27.[12] Tsuchiya A, Suzuki S, Nomizu T, et al. Squamous cell carcinoma of the thyoid—a report of three cases[J]. Jpn J Surg. 1990, May, 20(3):341-345.[13] Harada T, Ito K, Shimaoka K, et al. Fetal thyroid carcinoma anaplastic transformation of adenocarcinoma [J]. Cancer, 1977, 39:2588.[14] 何亮家。谈甲状腺癌的诊治原则[J].中国实用外科杂志,1995,15(2):70.[15] Livolsi VA. Mixed thyroid Carcinoma. A real entity[J]Lab invest, 1987, 57:237-239.[16] 阎庆娜,战忠利,张连郁。原发性甲状腺鳞状细胞癌(附11例临床病理分析)[J],天津医药,1998,26:690-691.[17] 刘洲禄,于国,蒋彦永。原发性甲状腺鳞状细胞癌七例分析[J],中华普通外科杂志,2001,16(6):348-349.[18] Simpson WJ, Carrathers J. Squamous cell carcinoma of the thyroid gland [J]. Am J Surg, 1988, 156(7):44.[19] Badellino T. Surgical treatment of thyroid cancer [J]. Int Surg, 1991, 76:49.[20] 周晓红,李真华。原发性甲状腺鳞状细胞癌4例报告[J]。中国普外基础与临床杂志,2001,8(5):347-348.[21] Sarda AK, Bal S, Arunabb J, et al. Squamous cell carcinoma of thyroid [J]. J surg onco, 1988, 39(1):175.[22] 李晓曦,陈国锐。甲状腺鳞状细胞癌的诊断和治疗(附6例临床分析)[J]。中国实用外科杂志,1996,16(3):152。
鼻内镜手术是治疗鼻-鼻窦炎的有效方法,但对鼻-鼻窦炎术后症状的转归规律缺乏进一步的了解,以往的研究注重医生的检查发现的结果,诸如CT、鼻内镜等,而忽视了患者对症状的自我评价。本研究以鼻窦炎常见的5个症状的患者自主评分为依据,分析鼻内镜手术后鼻窦炎各个症状的转归规律,以指导术后随访工作。1. 资料与方法1.1临床资料:对2003年1月至2005年10月鼻内镜手术后在鼻内镜专科门诊复诊的鼻窦炎患者,符合本次统计要求的共187例,其中男性94例,女性93例;最小12岁,最大88岁,平均47.8岁;单侧26例,双侧161例。按“海口标准”[1]诊断为Ⅰ型1期3例,Ⅰ型2期5例,Ⅰ型3期10例;Ⅱ型1期37例,Ⅱ型2期74例,Ⅱ型3期40例;Ⅲ型18例。1.2方法:自主评分法:由患者根据自身症状的严重程度,在一条无标记线上做出标记,一端为0分,说明无此症状,另一端为10分表示严重。根据患者所做标记的位点测出数值,表示此症状的严重程度。每个患者分别在①面部疼痛或胀满感、②头痛、③鼻阻塞、④流涕、⑤嗅觉障碍5个症状方面进行自主评分。随访要求:术后前4周每周一次,以后每2周一次,3月后每月一次,半年后视情况复诊。所有病例在术前,复诊病例分别在术后2周、1月、3月、6月进行自主评分,记录并计算术后各个时间段症状改善值,将半年内坚持复诊的归为随访组共150例,术后6个月内复诊次数少于5次(但有术后3月评分)的归为对照组,共37例。2. 结果:2.1流涕、面部疼痛(胀感)和嗅觉障碍症状转归良好,相邻时间段的症状改善差异有显著性意义(p<0.05),头痛、鼻阻塞症状在术后1月起,改善不再明显(p>0.05)。表1:自主评分均值的转归和相邻时间段间的检验结果(X±s) 面部疼痛或胀满感t值p值 流涕t值p值 嗅觉障碍t值p值2周0.28±0.190.51±0.340.46±0.431月1.40±0.6619.97260.00000.93±0.637.18540.00000.95±0.697.38150.00003月1.74±0.774.10400.00011.49±0.597.94620.00001.4±0.815.17960.0000半年2.06±1.122.88360.00421.75±0.713.44950.00062.06±1.235.48860.0000 头痛t值p值 鼻阻塞t值p值2周1.18±0.564.69±1.371月1.71±0.876.27380.00005.53±0.976.12870.00003月1.84±0.621.49030.13725.50±1.07-0.25440.7994半年1.88±0.930.43830.66155.34±1.11-1.27100.20472.2术后3月症状改善值两组对照,除流涕症状外,其余差异均有显著性意义(p<0.05)。表2:术后3月症状改善值两组对照的检验结果(X±s)面部疼痛或胀满感头痛鼻阻塞流涕嗅觉障碍随访组(150例)对照组(37例)随访组(150例)对照组(37例)随访组(150例)对照组(37例)随访组(150例)对照组(37例)随访组(150例)对照组(37例)改善值1.74±0.771.17±0.711.84±0.621.03±0.775.50±1.074.29±1.171.49±0.591.41±0.711.40±0.811.04±0.83t值4.09296.76696.04690.70862.4096p值0.00010.00000.00000.47950.01702.3复发情况,随访组(2/150),对照组(7/37),行χ2检验,两组有显著性差异(P<0.05)。表3:两组复发率对照 (n,%)例数复发数%随访组15021.33对照组37718.92χ2(Yates校正法)=16.3801, P=0.00012.4术后术腔出现芽孢或囊泡是鼻-鼻窦炎术后复发的病理基础,我们对不同临床分型术后术腔出现芽孢或囊泡的例数行χ2检验统计分析,三个临床分型间差异有显著性意义(P<0.05)。表4:不同临床分型术后术腔出现芽孢或囊泡的对照 (n,%)分型分期例数出现芽孢或囊泡%Ⅰ型 1815.56Ⅱ型1514731.13Ⅲ型181055.56总计1875831.02 χ2 =10.5204 , P = 0.00523.讨论3.1鼻-鼻窦炎的症状多种多样,国内目前的研究尚局限于“1997年海口的诊断和疗效评定标准”[1],但临床工作中发现仅依次为依据尚不够完整和科学。自主评分这种主要针对自主感觉症状的评价方法,早先主要应用于精神学科,在本世纪初国外学者[2-4]开始将其引入到对鼻-鼻窦炎的症状评价中来。这种评分方法能更好地反映患者对鼻-鼻窦炎主要症状的真实感受,比仅依靠CT或内镜的检查结果判断手术疗效显得评判更合理、更人性化,同时,数字化的评分有利于进行科学统计。3.2本组研究将鼻-鼻窦炎的各种症状中筛选出最主要的5个症状进行自主评分,通过对各组评分进行分析来了解鼻-鼻窦炎的症状在鼻内镜手术后的转归情况。面部疼痛或胀满感主要是因窦腔内积脓引起,而这种积脓又往往是窦口黏膜肿胀、鼻息肉或解剖异常造成,鼻内镜手术清除病灶后此症状的改善效果较为理想,术后3月症状改善值达1.74±0.77,整个转归过程基本无反复,且每个阶段的评分前后对照统计差异均有显著性意义。术后半年症状进一步改善值达2.06±1.12。头痛常因窦腔积脓或闭塞,以及鼻中隔的高位偏曲引起,鼻内镜手术后大多数此症状能有改善,统计分析发现,术后1月时症状改善最明显,以后各阶段评分差异无显著性意义。鼻塞是鼻-鼻窦炎最为明显的症状,本组研究术前评分均值达7.81±1.12为最高证明了这一点。尽管症状最为明显但手术效果也是最好,术后2周改善值达4.69±1.37,术后1月改善达到高峰。值得注意的是术后3月和6月时症状有轻度反弹,这可能和这一时期部分病例术腔出现疤痕化或鼻腔黏膜代偿性增生有关。流涕的原因很多,可能与窦腔的感染有关,也可能与变态反应有关,或者两者都涉及,鼻窦内镜手术是通过改变鼻腔鼻窦的解剖关系来恢复鼻-鼻窦的生理功能的,因此手术本身不可能直接克服感染,更不可能改变引起变态反应的免疫机制[5]。Francois Lavigne[6]等认为鼻窦内镜手术破坏了筛窦的解剖结构同时使筛窦黏膜接触到更多的过敏源,是部分病人手术后流涕症状改善不明显的原因。本研究发现流涕症状在各评分阶段均有改善,但程度不及其他症状。随访过程中如出现流脓涕症状,应及时使用抗生素,以减少脓涕对窦腔黏膜的刺激。慢性鼻-鼻窦炎嗅觉减退的病理基础主要以嗅细胞减少、嗅上皮萎缩、呼吸上皮化生为基础,随着病程加重,嗅上皮病理学变化从轻到重,其分型与嗅黏膜病理学变化显著相关[7],是鼻-鼻窦炎治疗的难点。本组研究发现其转归的过程与流涕症状的转归相似,可能与手术无法直接改变其病理基础有关,鼻内镜手术仅可能对因嗅区机械性阻塞引起的嗅觉减退有较直接的效果[8]。3.3术后积极随访对慢性鼻-鼻窦炎症状的转归有重要意义。本组研究视随访情况将187个病例分为随访组和对照组,对术后3月时的5个症状改善值进行了对比分析发现,除了流涕,其他症状的改善值统计差异均有显著性意义。同时对两组病例的复发率进行统计分析,X2=20.0348, P<0.001,统计学差异有显著性意义,这些研究表明提示积极合理的术后处理和治疗,不仅是提高内镜鼻窦手术疗效的重要手段,同时也是减少鼻窦炎复发的关键,这和Eng n Dursun[9]等学者的观点一致。有临床研究结果表明,肾上腺皮质激素可使鼻息肉体积变小,甚至消失,术后应用可延迟或防止息肉复发[10],但严重的变态反应性鼻-鼻窦炎和鼻息肉病的复发有时很难控制,本组研究随访组中复发2例就为鼻息肉病。3.4鼻内镜手术后3周至3月,筛窦、额隐窝周围的黏膜缺损处开始出现囊泡或芽孢等“去黏膜化反应”,囊泡为黏膜腺体分泌旺盛所至,芽孢是裸露骨面上的肉芽样生长,这些都是形成早期息肉的基础,不及时干预极易出现鼻窦炎的短期复发,故此阶段的随访处理尤为重要。本组研究中发现,术后术腔出现芽孢、囊泡多见于临床分型Ⅱ型以上的患者,这可能与手术范围涉及较多窦腔有关,我们体会术中尽量开放病变窦口,且保留窦腔内正常黏膜,是减少术后术腔出现芽孢、囊泡的关键。鼻腔使用类固醇激素能有效地抑制血管活性介质的释放,降低鼻黏膜血管的通透性,减轻组织水肿,可减少囊泡或芽孢的发生。这一数据同时也提醒我们,对临床分型Ⅱ型以上的患者,更应密切随访,积极治疗。参考文献1.中华医学会耳鼻咽喉科学分会,中华耳鼻咽喉科杂志编辑委员会.慢性鼻窦炎鼻息肉临床分型分期及内窥镜鼻窦手术疗效评定标准(1997年,海口),中华耳鼻咽喉科杂志,1998;33(3):134.2.Passali D, Bernstein JM, Passali FM,et al. 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[摘要] 目的:对治疗声带息肉的两种手术方法的病例进行多层面分析,探讨声带息肉治疗手术方法的合理选择。方法:对我科1993年来采用软管内窥镜下弯式息肉钳摘除和显微支撑喉镜下摘除的300例声带息肉,在嗓音恢复时间、疗效、并发症、患者主观满意程度、费用、失败原因方面进行分析。结果:结论:采用软管内窥镜下弯式息肉钳摘除手术疗效和显微支撑喉镜相似,但在并发症的发生率、患者主观接受程度、费用等方面明显优于显微支撑喉镜手术。采用软管内窥镜下弯式息肉钳的双进路手术是一种值得推广的术式。
鼻面部的外伤在我国有增加的趋势,主要原因可能与我国逐步进入汽车社会,车祸事故的发生数增加有关,其他原因包括暴力纠纷、工伤事故、其他意外伤害等。严重的鼻面部外伤不仅影响面容甚至伤及颅脑、眼睛等重要脏器,对以后的生活质量造成重大影响或危及生命。本文回顾总结2007年1月~2010年2月间急诊收治的鼻面部外伤病人共97例,取得较好疗效,报道如下。1. 资料与方法1.1一般资料:2007年1月~2010年2月间急诊收治手术处理的鼻面部外伤共97例,男性71例。女性26例,其中伴有鼻骨和上颌骨骨折的18例,鼻腔贯通伤15例,鼻中隔贯通伤3例,组织缺损的7例。年龄4~79岁,平均39岁。1.2治疗方法清创:用0.25%氯霉素湿纱布轻柔擦洗伤口,清理创缘,充分暴露创口,判断伤情,观察是否有组织缺损,以及有无创缘内明显的活动性出血,创口较大,有大量血凝块覆盖的创口,需用吸引器辅助吸出血块,有明显出血时立即用血管钳钳扎止血。麻醉:观察创口情况,初步构思修复计划,如需要较长手术时间、创伤严重或创口较多局部麻醉可能会麻醉药物超量时,建议气管插管麻醉。如无需全麻,此时给予创面利舒卡喷雾剂(7%利多卡因)喷射创面,同时在创口四周做局部的浸润麻醉或神经阻滞麻醉。麻醉后用生理盐水,双氧水交替清洗创口,用苯扎溴铵酊做手术区域的皮肤消毒,清创时注意对患者眼睛的保护,避免消毒液对眼睛角膜的不良刺激。手术方法:如创口较小或无组织缺损的可以直接对位缝合。如有真皮层挫伤,皮肤缺失成片,而皮下组织没有缺损的可以游离植皮后打包压迫。如有皮肤伴皮下组织缺损,无法拉拢缝合或拉拢缝合会严重影响外观的则需要做皮瓣修复手术。术中探查鼻骨情况,发现有骨折时,尽可能一期给予复位固定。术毕仔细行鼻腔填塞及外鼻固定,前鼻孔受伤严重者需置管扩张。5例术后鼻腔置硅胶管扩张6个月2. 结果所有患者伤口一期愈合,鼻面部形态满意,1例患者Ⅱ期行中隔矫正手术,,1例术中发现鼻中隔大面积贯穿,修补术后仍发生中隔穿孔,其他患者鼻腔功能良好。典型病例:患者15岁,车祸外伤后12小时转入我院急诊,检查见鼻根部不规则裂伤,鼻骨暴露见骨折,鼻梁歪斜肿胀,右眼内眦外移,泪囊破裂,鼻泪管断裂,复视(图1)。CT检查发现,双侧鼻骨,右上颌骨额突,右侧筛窦骨折,内眦附着骨向外移位(图2)。急诊入手术室和眼科医生配合局麻下清创和整复手术。术中先清创,破裂泪囊和鼻腔做鼻腔泪囊吻合,上下泪小点内置硅胶管经吻合口在鼻腔固定。用复位器上抬塌陷的部分鼻骨,使其复位,将外移的内眦及附着骨向内牵拉用钛板钛钉固定,再用尼龙线将部分撕脱的内眦韧带固定于钛板上,检查内眦位置正确,鼻骨已复位后,逐层关闭伤口,双侧鼻腔膨胀海绵填塞,外鼻用铝塑板鼻夹固定(图3)。术后一周复查CT见内眦附着骨固定(图4),外观鼻外形对称,鼻梁无偏斜,鼻腔通畅,左右内眦对称,右眼无复视,无泪溢(图5)。图1:见内眦外移,泪囊破裂,给予泪道置管,鼻腔泪囊吻合图2:CT显示内眦韧带附着骨骨折移位图3:双侧鼻腔填塞,外鼻铝塑板鼻夹固定图4:术后CT检查,移位的内眦附着骨复位情况良好图5:术后鼻外观良好,左右内眦对称3. 讨论对于创伤较大,有活动性大出血的患者建议使用插管麻醉,这样可以避免血液或冲洗伤口的液体呛入气道,保证手术安全,同时也可避免局部使用麻药过多的风险。如无需全麻,此时给予创面利舒卡喷雾剂(7%利多卡因)喷射创面,同时在创口四周做局部的浸润麻醉或神经阻滞麻醉。良好的麻醉是清创干净的前提和基础,无痛状态有利于医生仔细清创,减少术腔内异物残留或术后感染的可能性。麻醉后用生理盐水、双氧水交替清洗创口,用苯扎溴铵酊做手术区域的皮肤消毒,清创时注意对患者眼睛的保护,可以用贴膜封闭眼睛,避免消毒液对眼睛角膜的不良刺激。鼻面部居于面部中央,局部的疤痕对面容影响较大,缝合时要注意不同缝合方式和技巧的使用。如创口较小或无组织缺损的可以直接对位缝合。如有真皮层挫伤,皮肤缺失成片,而皮下组织没有缺损的可以游离植皮后打包压迫。植皮创面止血不要过度使用电凝,大面积电凝会对植皮存活产生影响。如有皮肤伴皮下组织缺损,无法拉拢缝合或拉拢缝合会严重影响外观,如下睑牵拉外翻、鼻翼上翘、口角歪斜等,需要做皮瓣修复手术,皮瓣的设计依方法不同有很多种,但应注意对鼻面部外观的影响,尽可能使之与皮纹一致,与局部血管的走向一致,绝对无张力缝合。做轴向皮瓣时,对皮瓣轴线上的血管不宜盲目结扎,以免发生皮瓣血供不好,出现创面延期愈合、皮瓣远端或全部坏死。鼻翼鼻小柱处的缺损可以用耳郭带蒂的复合组织瓣修复【1】5%~15%的鼻面部骨折同时有上颌骨的骨折,【2-4】故在清创时应仔细探查鼻骨及上颌骨额突的骨折情况,发现有骨折时,尽可能一期给予复位固定,此时复位往往是在直视下手术,所以复位容易,且效果较今后Ⅱ期再做整复好。复位时要注意恢复局部的解剖层次,不要过多地分离骨折骨片的附着软组织,这样可以避免骨坏死或在骨组织周围形成血肿继发感染。对于小骨片的骨折,复位后鼻腔填塞支撑,外鼻用铝塑板鼻夹固定,通过内填塞外压迫的方法,固定复位的骨片,消除组织中的死腔,并利于止血减少术后肿胀。对大块骨组织骨折,需要用钛板钛钉固定,不然很容易出现移位。前颅骨是面部骨中最为坚硬的骨组织,它的骨折提示了一个巨大作用力(800——2000磅)创伤的发生【5】,故临床医生需要警惕是否有其他伤害未被发现。13%-~33%的前组鼻窦的骨折会伴有脑脊液鼻漏的发生[6,7,8,9] ,必要时应排除颅内创伤发生的可能。严重的创伤可以产生鼻中隔的大面积贯穿,术中要尽可能给予修复,但本组病例有1例术后仍发生穿孔。总结以往的经验,凡外伤严重、疑有骨折的患者建议均行CT检查【10】,明确外伤的程度是否涉及颅内和眼眶,必要时需要相关科室协同手术。对鼻眶筛复合骨折的病人,需要眼科医生的配合,尽量Ⅰ期给予修复,恢复眼球的功能、重建泪道和避免眼球内陷。鼻外伤中有贯穿伤的或有鼻骨骨折的,在清创手术后都需要行鼻腔的填塞。仔细合理到位的鼻腔填塞,不仅是起到很好的压迫止血的作用,更是起到支撑鼻腔结构的作用。好的填塞可以有效降低术后鼻腔塌陷、中隔血肿和偏斜、鼻腔粘连等情况的发生,有利于鼻外形和鼻腔生理功能的恢复。填塞材料很多,可以用抗生素眼膏凡士林纱条填塞,或用膨胀海绵填塞。不宜用棉球或藻酸钙等无支撑力或易自行降解的材料填塞。外鼻用复合铝塑材料的鼻夹板固定,这样有利于外鼻塑形和外形恢复,减少肿胀。近前鼻孔处软组织裂伤超过鼻孔周经二分之一以上的,抽出填塞物后需在前鼻孔处放置硅胶管,避免疤痕收缩致鼻孔狭窄,置管时间半年以上。总之,术前全面细致地检查,术中仔细清创,合理运用手术技巧,术后鼻腔的填塞和护理,外鼻加压固定等细节决定了手术效果的好坏。和相关科室医生的良好合作关系也是对复合性鼻面部的外伤处理取得较好疗效的关键。参考文献1. Cuneyt Ozek, M.D, Hakan Gundogan, M.D, Ufuk Bilkay, M.D. Nasal columella reconstruction with a composite free flap from the root of auricular helix. Microsurgery 2002; 22:53-56.2. Bell RB, Dierks EJ, Brar P,et al. A protocol for the management of frontal sinus fractures emphasizing sinus preservation. J Oral Maxillofac Surg 2007;65(5):825–39.3. Strong E, Sykes J. Frontal sinus and nasoorbitoethmoid complex fractures. In:Papel I,editor. Facial- plastic and reconstructive surgery. 2nd edition. New York: Thieme; 2002. 747–758.4. Metzinger SE, Guerra AB, Garcia RE. Frontal sinus fractures: management guidelines. Facial Plast Surg 2005; 21(3):199–206.5. Tan L, Bailey B. Fractures of the frontal sinus. In: Bailey B, Johnson J, Newlands S, editors. Head&neck surgerydotolaryngology. vol.1. 4th edition. Philadelphia: Lippincott Williams& Wilkins; 2006. p. 1009–15.6. Wallis A, Donald PJ. Frontal sinus fractures: a review of 72 cases. Laryngoscope 1988; 98 (6 Pt 1):593–8.7. Chen KT, Chen CT, Mardini S, et al. Frontal sinus fractures: a treatment algorithm and assessment of outcomes based on 78 clinical cases. Plast Reconstr Surg 2006; 118(2): 457–468.8. Gerbino G, Roccia F, Benech A, et al. Analysis of 158 frontal sinus fractures: current surgical management and complications. J Craniomaxillofac Surg 2000;28(3):133–139.9. Luce EA. Frontal sinus fractures: guidelines to management. Plast Reconstr Surg 1987; 80(4):500–10.10. 吴晴伟,王珮华,徐洲,等.鼻外伤的急诊处理及整形[J].中国耳鼻咽喉颅底外科杂志,2008,14(6):439-442.
鼻窦炎、鼻息肉是临床上的常见病和多发病,发病率占总人口的1%--4%,因长期鼻塞而致呼吸不畅的缺氧,对青少年的身体和智力发育、对成年人的记忆力、对中老年患者的身体健康造成的影响不容忽视。许多患者因为恐惧手术而迟迟没有进行有效治疗,生活质量受到了不同程度的影响。现在鼻窦炎鼻息肉的手术治疗真的还很痛苦吗?我们不妨先来回顾一下此类疾病手术方式的演变过程。在上世纪初,鼻息肉的手术方法是最传统的摘除术,医生用一种带钢丝的圈套器从患者的鼻腔种直接牵拉息肉,达到摘除的目的,手术方法简便但粗糙,极易造成鼻腔正常结构的破坏和损伤,且疗效不好,易复发,患者感觉极为痛苦。以后在此基础上,出现了各种各样的鼻窦根治手术,局限于当时的认识水平和技术手段,提高疗效是以更大的创伤为代价的,患者的痛苦更甚,由于这类手术方法运用了多年,目前许多上了年龄的患者及家属对鼻窦炎鼻息肉手术的认知还停留于此阶段,恐惧感是最明显的特征。到上世纪八十年代,随着科技进步,内窥镜的广泛应用,外科手术理念也从传统的根治性向现代的功能性手术转变,疗效的提高是以科学技术的发展为基础,且患者的痛苦大为减轻。从本世纪初开始,随着内窥镜技术的不断进步和发展,在以往功能性手术的基础上,外科手术领域出现了一种全新的手术方式——微创外科。鼻窦炎鼻息肉的微创手术是以内窥镜技术为核心,改变早期手术中常用粘膜钳的扯、拉、牵的动作,而以咬钳的切、咬来代替,手术中尽可能减少对正常粘膜的损伤,近期更是运用了先进的切吸系统,用不同角度的切吸转头在内窥镜的帮助下,能在正确地切除鼻腔鼻窦的病变组织的同时保护正常粘膜组织不受损伤,使患者的痛苦大为减轻,随着相关科学的进步,甚至手术后用于止血的鼻腔填塞材料也从传统的油纱条转变为各种新型的合成材料,从而进一步降低了鼻腔填塞后的疼痛感。可以说现在的鼻窦炎鼻息肉的微创手术,无论是术中还是术后,病人的痛苦感已不可同日而语。在鼻科领域,微创手术已在难治性鼻出血、筛前神经切断术、鼻息肉摘除术、鼻窦功能性手术、泪囊鼻腔造口术、脑脊液鼻漏修补术、鼻腔鼻窦部肿瘤切除术等多项手术中广泛运用,彻底改变了以往此类疾病大切口、多损伤、功能不同程度遭到破坏的局面。随着激光技术、微波技术、低温等离子技术的成熟和广泛应用,为微创技术的发展提供了更为广阔的空间。微创技术是外科疾病达到治愈目的的一门手术技术,是一种全新的借助微型化的“高科技”影像系统实施不同于传统的,兼顾根治,更注重功能保留和恢复的外科手术。现代微创外科技术既是维护病人利益的客观需要,同时也是外科技术发展的必然趋势,已经取得的无数成功的临床经验向我们展示了微创外科时代已悄然来临。上海交通大学医学院附属第九人民医院耳鼻咽喉科陈东专家门诊时间:每周一下午。
以往较大的声带息肉,特别是广基的呈鱼腹状的声带息肉,一般都采用支撑喉镜或显微喉镜进行手术,患者自觉痛苦,耐受差,全身麻醉费用昂贵。我科自引进纤维喉镜后,结合以往间接喉镜手术的经验和体会,采用符合微创手术原则的双进路的手术方法,治疗94例广基的声带息肉,取得了较好的疗效,现报告如下。材料与方法一、临床资料1994~2003年间在用双进路的手术方法治疗的声带息肉病例中,以息肉基底部长度大于或等于声带长度1/3为标准,筛选出符合此标准的广基声带息肉共计94例;年龄19~71岁;男54例,女40例;病程2月至5年6个月。二、手术方法麻醉:所有患者均在门诊内窥镜室取端坐位完成手术,术前20分钟予阿托品0.5mg肌肉注射,对咽腔和鼻腔用1%地卡因进行表面麻醉,在纤维喉镜导入喉前庭后,将1%地卡因1ml经内镜活检孔滴入声门区,使患者出现短暂呛咳,休息几分钟后手术。手术:将纤维喉镜从较通畅的一侧鼻腔(应预先行麻黄素收敛鼻甲)插入,到达悬雍垂后方,能完整观察到舌根部及开放的喉腔,选用开口方向合适的间接喉钳经口腔在纤维喉镜的观察下进入喉前庭,通过内镜观察息肉的病变范围,用喉钳摘除息肉,如一次不能完整摘除,可以分次摘除,对残留的微小病变,可以用内镜配套的活检钳自活检孔插入,精确钳除。疗效评定标准:治愈为声嘶消失,检查声带无息肉,边缘整齐平滑,声带无粘连,活动正常;有效为声嘶明显改善,检查声带息肉稍有残存,声带无粘连,活动正常;无效为声嘶无改善。结果94例中治愈71例(治愈率75.53%),有效22例(有效率23.40%),94例中有2例病人第一次手术未能耐受,隔一周后第二次手术成功1例,1例仍未能耐受手术,声嘶无改善。94例中无1例出现麻醉药物中毒,声带粘连,缺损,术后出血等并发症。讨论声带息肉是临床的常见病多发病,治疗方法以手术为主。目前常用的方法是间接喉镜、直接喉镜、全麻下显微喉镜及纤维喉镜手术,各种手术方式有其优点及相应的局限性,例如间接喉镜可以摘除较大的或广基的息肉,但操作的精确性较差,易损伤声带;纤维喉镜操作准确精细,但配套活检钳开口有限,对广基或较韧的息肉常无法彻底摘除;直接喉镜及支撑喉镜暴露清楚,易双手操作,但手术创伤较大,并发症较多,实施全麻,费用昂贵。我科自引进纤维喉镜后,在以往间接喉镜手术的基础下,结合利用内窥镜暴露病变清晰的优点,逐渐开展了双进路的微创手术方法来治疗声带息肉。在所治疗的声带息肉中,细小的病变或带蒂病变完全可以在内窥镜下利用活检钳直接摘除,而对广基的、较大的息肉往往不能彻底摘除,利用不同方向的间接喉钳,有效彻底摘除息肉。此方法不同于韩鹰鹏等[1]报道的方法,纤维喉镜较硬管喉镜更能接近喉腔,术野更清晰;也不同于曹洪玲[2]报道的先用间接喉镜手术再用纤维内窥镜手术的方法,避免在间接喉镜观察不清时手术,以防出现声带的损伤。微创手术的主要困难是如何克服咽反射。我们的经验是术前与患者充分沟通,放松其紧张的心理,表面麻醉开始时动作要轻柔,减少对咽部的刺激,先小剂量喷雾,观察患者有无不适反应,我们现在使用综合性治疗台的电动喷雾器,效果较佳。喷雾时嘱病人深呼吸,待患者出现呛咳时表示麻醉药物已进入喉腔,此时可导入纤维喉镜,当喉镜进入喉前庭后,再从内窥镜吸引孔处点滴1%地卡因1ml于声门处,患者会再次出现呛咳,2分钟后表面麻醉能达到手术要求。手术中喉钳进入要轻柔,特别是对于前联合处的病变,应注意喉钳的角度,避免用力牵拉会厌喉面或压迫舌根,这样可有效减轻咽反射的发生。1%地卡因表面麻醉在5~7分钟后起效[3],维持时间较短,一般约5分钟,故术者操作技术要熟练,过了麻醉有效期,一般患者就不能耐受手术,会出现呛咳或恶心等反应,无法手术。此微创手术在表麻下进行,术前30分钟给予阿托品0.5mg肌注,目的是减少术中咽腔腺体的分泌,虽然分泌物会变粘稠,但在保证吸引管通畅的情况下,仍能很好暴露喉前庭,方便手术。鼻腔导入与从口腔导入纤维喉镜相比较,从鼻腔导入较少受到舌体运动的影响,术中从监视器中看到的影像更稳定,只有鼻腔结构异常,导入困难的患者,才从口腔导入。另外,从口腔导入内窥镜后,再从口腔放入间接喉钳显得不太方便,影响手术操作。近十年时间里,内窥镜从纤维喉镜发展为电子成像技术的电子喉镜,综合治疗台的电动喷雾器替代了手工喷雾器,手术技巧和熟练程度在实践中不断改进和提高,使这一微创手术方法值得在喉部手术中推广运用。参考文献1 韩鹰鹏,宋成君,菅秀惠,等.喉内镜下声带息肉摘除术.中华耳鼻咽喉科杂志,2003,38(1):65-652 曹洪玲,浦章杰,王海涛等.声带息肉手术方式的选择.中国耳鼻咽喉颅底外科杂志,2001,7(3):184-1853 龚树生,任永功,项济生,等.地卡因粘膜表面麻醉致严重全身毒性反应的救治与预防.临床耳鼻咽喉科杂志,1998,12(12):537-539
造成声嘶的原因很多,杓状软骨脱位是其中一个需要高度重视的原因。杓状软骨脱位是全麻气管插管后病人出现的并发症之一,复位较为困难,容易引起医患矛盾。因此探讨此类病人出现杓状软骨脱位的病因并实施有效治疗方法,及时复位就显得尤为重要。结合相关文献报道,对我们2003~2005年收治的9例杓状软骨脱位病例进行回顾分析,现报导如下。1. 资料与方法1.1. 临床资料9例患者中,男性8人,女性1人,年龄44~79岁,平均66岁。结肠癌手术2例,胃大部切除3例,胆囊手术3例,胰腺手术1例。9例患者均采用静吸复合麻醉快诱导经口明视气管插管,在麻醉喉镜下完成,使用管芯,气管道管为一次性低压高容量单腔气管道管,插管顺利8例,1例行二次插管成功,导管留置时间4~24.5小时,复位时间距麻醉插管时间最短为3天,最长为18天。9例患者均为左侧环杓关节脱位,6例为前内脱位,3例为后外脱位。1.2. 方法9例患者均行表面麻醉在纤维内镜下行杓状软骨拨动复位术。具体方法:1%地卡因咽喉局部表面麻醉,用角形异物钳实施复位手术。对后外脱位的,异物钳置于患侧的梨状窝底部,沿环杓关节运动方向向前内拨动杓状软骨;若是前内脱位,则将异物钳置于喉前庭向外后方拨动杓状软骨。拨动后嘱病人发“一”音,了解发音有无改善,同时观察双侧声带运动和披裂的位置情况,若发音改善或双侧披裂对称,声带运动正常,则表明复位成功。如果第一次没有成功可调整位置再次复位,但次数不宜过多,宜3~5次以内,以免局部粘膜过度肿胀,影响吞咽或呼吸。次数过多病人不易耐受或加重患者的原发病,一般可2~3日后再次实施复位手术。患者环杓关节脱位诊断明确后应及时给予地塞米松及抗生素治疗,术后加用雾化吸入治疗。术后应鼓励患者适当地发音,以利关节功能的恢复。2. 结果9例患者,一次复位成功:3例;二次以上复位成功:5例。1例经二次复位手术未能完全复位,患者拒绝再次手术。所有患者随访三月,8例手术成功的患者,声嘶、呛咳、咽喉痛等症状均消失;1例手术失败的患者,呛咳、咽喉痛症状消失,声嘶好转。3. 讨论杓状软骨脱位多见于全麻气管插管的并发症,随着全麻手术的比例增高、呼吸机的使用增多,此并发症已不罕见。全麻气管插管所致杓状软骨脱位的原因分析可以有以下几种:(1)插管引起:插管时,喉镜片前端置入过深并偏向一侧,当用力向上提起显露声门时,可使一侧杓状软骨受到牵拉而脱位;管芯的使用增加了麻醉插管的硬度,当插管前端的凸面顶到杓状软骨时易发生杓状软骨脱位。本组9例病人均是左侧杓状关节脱位,应该和插管者均是左手持镜暴露喉腔,右手持管插管有关。。(2)拔管时机过迟或匆忙拔管:患者清醒后不能耐受导管,极度烦躁时会自行拔除导管,直接损伤环杓关节致杓状软骨脱位;麻醉师操作失误,在气囊未完全放气时匆忙拔管,致杓状软骨脱位[1]。(3)导管套囊位置过低:解剖研究表明,声带下缘6~10mm是喉返神经易损区[2],若导管位置过低,易造成喉返神经麻痹,致喉肌张力下降,外力作用致杓状软骨脱位。(4)气管插管合并胃管同时存在:胃管的存在可导致杓状软骨后部溃疡[2],也可能是杓状软骨脱位的原因。本组9例病人都有插胃管的病史,且其中一例是反复多次插胃管才成功,后出现咽喉痛,声嘶,当时未注意,插管全麻后接受胆囊手术,术后三天会诊明确为杓状软骨脱位。杓状软骨脱位的治疗方法主要有:(1)闭合性复位,即杓状软骨的拨动复位术,间接喉镜和纤维内镜下复位,其效果与手术者经验及患者脱位后时间长短有关,且需要患者配合。此手术基本无创伤,病人易接受,目前为首选。也可在全麻下行支撑喉镜手术复位。本组9例患者均行表面麻醉在电子内镜下行杓状软骨拨动复位术,手术方法如前述,疗效肯定。(2)开放性复位,如构状软骨内收或旋转,或构状软骨切除术。(3)Teflon注射,使一侧声带正中位固定。(4)发声训练,对于全身情况较差,不能耐受手术者,进行发声训练,适当的发音和良好的用声习惯,有助于脱位的关节的自动复位,或经对侧声带的代偿,声嘶和呛咳等症状均可消失,功能恢复至正常[5、6]。本组1例患者,实施2次复位手术未成功,但三个月后复查,左侧杓状软骨仍脱位,对侧声带代偿好,声嘶、抢克、咽喉痛原有症状均消失。对于复位手术的时机选择,有作者认为应越早越好,不及时有发生环杓关节纤维化而难以复位的危险。孙安科[3]的报道也提示随着时间延长,其一次性治愈的可能性会降低。本组9例病人,有2例在第3天行复位手术,均未能获得一次成功,所有成功的手术均是在第10天以后实施的。我们认为原发病缓解,伤口基本愈合,拔除了患者身体上的诸多引流管和胃管时,患者才能耐受手术刺激,较为配合,医生操作少了许多顾虑和干扰,能较从容操作,复位成功率才较高。9例中8例在插管后10~18天行复位手术获得成功。Sataloff[4]曾对1例9个月的声嘶患者实施复位手术,取得了理想效果,表明就是陈旧性的脱位,拨动复位手术仍有成功的机会。但本组病例复位时间都小于18天,因此我们对杓状软骨脱位时间超过18天者行复位手术的成功率没有体会。参考文献1. Rieger A, Hass 1, Gross M, et al.Intubation trauma of the larynx: A literature review with special reference to arytenoid cartilage dislocation..Anasthesiol Intensiv Med Notfallmed Schmerzther..1996,31:281.2. 潘志浩.心脏术后声嘶.国外医学麻醉学与复苏分册,2001,22:284-285.3. 孙安科,董卫东,唐胜平等.拨动复位术治疗气管插管后构状软骨脱位的远期疗效.临床耳鼻咽喉科杂志,2003,9(17):562-563.4. Sataloff RT,Bough ID,Spiegel JR.Arytenoid distocation:diagnosis and treatment.Laryngoscope,1994,104:1353-1361.5. Rosenberg MK,Rental E,Rental M,et al.Arytenoid cartilage dislocation caused by a laryngeal mask airway treated with chemical splinting.Anesth Analg,1996,83:1335-1336.6. Yin SS,Qiu W W,Stucker FJ.Value of electromyography in differential diagnosis of laryngeal joint injuries after intubation.Ann Otol Rhinol Laryngol,1996,105:446-451.